按照国家医保局的2019年重点工作任务安排，预计近日就会启动新一轮国家医保目录调整工作。参考2017版目录的工作进度，预计方案和基础数据库会在3-4月份先后确定，然后在5-6月份完成专家咨询与遴选，7-9月份进行医保准入产品谈判。如一切进展顺利的话，那么新医保目录有望在国庆节之前出台，在年内执行。

由于本次目录调整工作时间紧，任务重，而且距离2017版目录时间又不算太长，所以可以大胆猜测一下：1）基础数据库可能会采用2017版目录调整时的数据库，然后再加入2017版目录数据库截止日之后上市的新药数据，这其中应该会重点考虑创新药部分。2）应该会对各省增补和谈判的数据做一个梳理作为参考。3）专家库方面，由于在2017版国家目录及省级评审时，各省都建立好了各自的专家库，所以，也仅需要在之前的基础上再做小幅的更新即可直接使用。

至于具体评审方案，具体品种能否进入目录，大致原则应该还是笔者在2017年文章《终极猜想 · 最有可能入围新版医保目录的品种分析》中提到的临床需求、经济因素和市场因素，在此不再赘述。前文中提及的没有明确的目录与谈判的边界，随着两轮医保谈判的开展，现在也可以推断出个大概的原则：一方面应该是独家品种，且绝大多数还在专利期内，另一方面应该是与目录内同类或同治疗领域产品相比，价格较为昂贵，需要进一步通过谈判来降低价格。另外，这次目录评审会涉及11个非医保的国家基药产品，虽然基本药物和医保目录出自于2个部委，也不是说基本药物都100%要进入医保目录，但在评审时应该还是会有一定的加成的。

根据从医药魔方PharmaGo查询到的2016年至今在国内批准上市的新药来看，虽然整体数量上仍是跨国公司的创新药产品占大多数，但国内企业也开始有了很多创新产品上市，数量上远远超过了2017版目录评审之时，这是非常让人欣喜的进步。虽然理论上医保没有鼓励国产创新的义务，但从实际的既往经验来看，多少还是会有一定的额外加成。

本文主要是对2019国家医保目录调整中的一些热门品种做出一些分析预测，行文时依据国家医保局重点工作任务中着重提及的“癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等”做了简单分类。抛砖引玉，还请大家多提宝贵意见。

1. 胰岛素

当前仍没有纳入目录的重磅产品只有德谷胰岛素了，从德谷胰岛素当前的定价策略来看，似乎是对于直接进入目录志在必得，所以大概率会不经过谈判，直接进入目录（凡例）。

2. GLP-1类

考虑到利拉鲁肽已经在2017年谈判进入医保，在本次调整中，艾塞那肽、艾塞那肽缓释微球、利司那肽、度拉糖肽及国内的贝那鲁肽均有望进入目录。其中艾塞那肽其实是在国内上市最早的GLP-1，但在2017年调整目录时并没有通过专家遴选，这里面可能有当时国内销售权益转移的问题，也可能是由于从产品自身角度来看，一天2次给药及相对较高的价格形成了一定的阻碍。当前艾塞那肽从全国中标价来看仍然会比利拉鲁肽的谈判价格高一些，而缓释微球剂型还要更贵一些，但胜在一周一次的依从性。国内的贝那鲁肽一天3次且当前价格最贵，想进医保估计要大幅降价了。而利司那肽和度拉糖肽当前尚不能查到中标数据。

Anyway，无论是哪家的GLP-1，至少当前有利拉鲁肽作为支付标准的参考，预计谈判后的价格都不会超过40元/日，其中艾塞那肽缓释微球和度拉糖肽作为一周一次的长效制剂，如果能谈成，可能会稍高一些。我个人最期待的索马鲁肽及其口服制剂，从审评进度来看，肯定是赶不上这次目录了。同样赶不上的可能还有重大专项支持的聚乙二醇洛塞那肽。

本类别药物的适应症限制应该会参考利拉鲁肽，越贵的产品限制可能会更严格。

3. SGLT-2抑制剂

跟进入2017版目录有5个DPP-4药物一样，本次达格列净、恩格列净、卡格列净3个SGLT-2抑制剂很有希望进入目录，唯一问题在于价格。DPP-4的日费用在10元以内，相比之下SGLT-2抑制剂的价格还是略高一些，或许有些产品会启动谈判。达格列净实际日费用最低，又有国家基药加成，直接进入目录的可能性是最大的。本类别适应症限制应该会参考DPP-4，即限二线用药。

4. 复方产品

进入2017版目录的5个DPP-4抑制剂当中，有4个上市了二甲双胍复方产品，SGLT-2中的恩格列净也上市了二甲双胍复方产品，这无疑是因为二甲双胍是糖尿病治疗的绝对一线药物。国际上，无论是DPP4还是SGLT2，二甲双胍复方产品的销量都还不错，对于高血压或糖尿病等需要联合用药的慢病来说，复方产品可以提高患者的依从性。但对于国内的医保目录评审来说，如何为复方产品中的二甲双胍买单才是关键。

当前，即使是原研的二甲双胍价格也并不太贵，日费用也仅在3元左右，更何况二甲双胍肯定是第二批国家带量采购的品种，届时日费用肯定会低于1元甚至0.5元。所以，对于这些复方产品来说，如果采取类似于国外的买主药送辅药的定价策略（注：比如恩格列净二甲双胍只卖恩格列净的价格），尽可能早一些将产品进入医保才是正确的选择。特别是几个专利即将到期的产品，或许还可以通过独家的复方产品来尽可能拖延一下国家带量采购带来的专利悬崖。从当前的中标数据来看，西格列汀复方中的二甲双胍是最便宜的，相对其他产品来说可能更主动一些，而恩格列净复方由于上市时间过短，可能难度上会大一些。复合药一般来说适应症限制会等同主药。

5. 其他

当前国内GLP-1、DPP-4、SGLT-2均有不少在研产品，从当前的审评进度来看，估计都赶不上此次医保目录评审了，其中值得一提的是前些日子炒的比较热的海外代购产品长效DPP-4抑制剂曲格列汀。这个产品由于国内专利方面的一些问题，这两年也是国内仿制申报的大热门。但冷静的分析一下，长效DPP4包括曲格列汀和奥格列汀，全球范围仅有日本上市，其中奥格列汀在欧美投入了9个III期临床入组7000多病人，最终还是放弃了上市，一方面是产品自身安全性、依从性等原因，另一方面重要原因还是价格与医保支付。

未来国内医保的终极目标是实施价值导向的战略性购买，按照这个既定目标，不论未来医保药品目录采取什么形式管理，所注重的都应该是真实临床价值和价格的综合考量。据此，国内企业无论是创新也好，仿制也好，都应该审慎考虑自身的产品管线和利润预期。曲格列汀未来国内的上市、医保支付和市场前景将会是一个很好的例子，但在此篇幅有限，就不做过多展开了，有机会或许可以单开一篇来聊聊。

1. LCZ696

沙库巴曲缬沙坦是此次医保目录调整的大热门之一，唯一的问题还是在价格方面。此产品国内的定价相对于美国来说略微低廉一些，但比起其他心衰药物还是贵出太多了。按最新中标价格来核算的话，日费用高达56元。可供参考的是，2017版新进目录的心衰新药伊伐布雷定的日费用仅为17.3元。所以，本品虽然进入目录的概率很大，但同时谈判降价的概率也是蛮大的。视谈判结果，本产品有可能会加适应症限制，如果限成二线用药还好，但如果限成其他心衰药品不耐受则会比较伤。

2. PCSK9

本类产品当前国内上市的仅有依洛尤单抗，但阿利珠单抗两周前获得了CDE的优先审评资格，或许还能在截止日前赶上末班车。从疗效和实际的临床意义来说，PCSK9是个不错的品类，毕竟临床他汀不耐受的概率约有15%，但同上述的沙库巴曲缬沙坦一样，即使在国外医保支付相对国内宽松的条件下，相对高昂的定价也对支付方造成了不小的支付压力。这其实很好理解，虽然创新靶点相对于传统比较成熟的治疗方案稍有改善，但价格高达10余倍，任何一个支付方都会仔细验证其药物经济学方面的证据是否充分。鉴于此，本品类本次能否进入目录还存在较大疑问，即使进入，也会是在谈判大幅降价，外加适应症限制为他汀不耐受的前提之下。

3. 复方产品

替米沙坦氨氯地平、奥美沙坦酯氨氯地平、培哚普利氨氯地平、氨氯地平叶酸……不要惊讶，这两年国内就是上市了这么多的氨氯地平复方制剂。一方面是因为氨氯地平自身良好的疗效、安全性以及半衰期，国际上联用氨氯地平的复方产品也比较多，另一方面其实也应该有一些中国特色。不同于国际上使用的降压药以ACEI和ARB居多，中国市场份额最大的品类要属CCB，其中最大的产品就是氨氯地平。

这几个产品里比较有特色的是培哚普利氨氯地平，毕竟ASCOT研究作为近二十年来最经典的心血管临床研究之一，所采用的主药就是培哚普利和氨氯地平，从循证证据角度来看这个产品无疑是最充分的。而奥美沙坦酯氨氯地平可能会仿照奥美沙坦酯单方和奥美沙坦酯氢氯噻嗪一样加适应症限制，比起其他ARB来说会比较伤。氨氯地平叶酸的价格现在还查不到，但是因为和依那普利叶酸是同一个厂家，估计定价也不会太低。依那普利叶酸作为国产创新，价格比原研还贵，但也很早就进了医保目录，所以氨氯地平叶酸就算贵点儿，从日治疗费用来说只要定价别太离谱，应该还是能进入目录的。

说起心血管复方产品，还有两个上市较早的经典产品这次有望进入目录，一个是培哚普利吲达帕胺，另一个是辛伐他汀依折麦布，这两个产品在全国多数地方也都增补进了省级目录。

行文至此，恰逢国务院2019政府工作任务出台，文中提及“做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。”，故可以理解为前文中高血压及糖尿病产品有望在此次目录获得额外加成，相对名额限制有望宽松一些，会进入更多产品。

1. 精神科用药

布南色林和鲁拉西酮，同一家公司一口气上市了2个新的抗精神分裂症新药，都还是有一定特色的。布南色林的定价也不算太贵，鲁拉西酮现在还查不到价格，但应该也不会太贵，这两个产品都有挺大希望进入目录。伏硫西汀号称是新一代的抗抑郁药，产品确实也有些特色，但实际上从疗效安全性来说比起目录内的产品并没有什么太大优势，而且这个产品从现在能查询到的中标价格上来看实在是太贵了，要进目录估计得要大幅降价。精神科产品虽然看似比较小众，但从医保目录方面来看一直是有额外加成，非医保的产品比较少，而且限制相对也比较少。

2. 神经内科用药

帕金森病领域这两年上市了不少新药，首先是第二代MAO-B抑制剂雷沙吉兰，这个产品最大的问题是比较贵，比在目录内的第一代司来吉兰贵10多倍。当然雷沙吉兰的疗效也好不少，国内很多病人在上市前都在吃印度版，如果这次能降价进目录无疑对患者来说是个福音。

另一个是刚刚上市的罗替高汀贴片，帕金森病人往往依从性较差，把药物做成外用的透皮贴剂毫无疑问可以提高患者的依从性，应该说也是很有特色的。进目录的问题同雷沙吉兰，想用足剂量的话，就和雷沙吉兰的日费用差不多了，也属于比较贵的，看看能不能有谈判的机会吧。

恩他卡朋双多巴是一个三方复合药，单方都已在目录之内，复方能提升依从性，价格方面也还可以，理论上进目录没问题，但帕金森这方面有点儿小众，能不能进入专家视野是个问题。

抗痴呆领域也新上市了一个利斯的明透皮贴，这个产品的口服剂型叫做卡巴拉汀，是已经在目录里的，估计未来药监机构会把通用名统一的。抗痴呆4个一线药物其实全在目录内的，2017目录还增补了多奈哌齐口崩片，所以感觉利斯的明透皮贴进目录机会也挺大的，特别是现在看来定价并不太贵，而且仿制产品也快上市了。

癫痫领域新上了拉考沙胺（拉科酰胺），由于刚上市，定价还不清楚，如果定价比较合理的话，进入目录的概率挺大的，特别是仿制品也快上市了。在这里感慨一下，字母司的癫痫药物可真多，未来还会有布瓦西坦上市，有儿童适应症应该比较容易进目录，但这次是赶不及了。

奥马珠单抗是全球首个批准治疗中至重度哮喘的靶向治疗药物，产品是很好，奈何实在太太太贵了，10万+的疗程费用，并不低的发病率，就算可以谈判降低一部分价格，也不是很看好医保基金能够负担的起这个产品。

茚达特罗格隆溴铵、乌美溴铵维兰特罗、噻托溴铵奥达特罗、糠酸氟替卡松维兰特罗、奥达特罗，当前价格数据多数还查不到，本类一般来说价格不太贵就能进目录，价格维度可以参考2017新进目录的茚达特罗。

贝达喹啉、德拉马尼是2个抗结核耐药的新药。这2个产品联用可以说是目前耐多药结核的最后防线，但医保是否会覆盖这2个产品还不好说。

1.PD-1

经过了2018年的17个抗癌药谈判，还没进目录的最热门的产品毫无疑问是PD-1了，当前上市的有纳武利尤单抗（O药）、帕博利珠单抗（K药）、特瑞普利单抗、信迪利单抗，而卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗或许也能赶上末班车。

从谈判进目录的角度来看，应该说每家都有成功的可能，也都有失败的可能。首先基本上可以明确的是，谈判会按照适应症来谈，如果某产品谈判时已经有多个适应症获批，谈出来的结果很可能也会仅基于1个适应症，而医保支付限制会严格遵照谈出来的这1个适应症，后批的适应症等同于非医保，也就是说，虽然PD-1的整体市场潜力极大，但本次医保谈判支付仅仅会涉及其中的一小部分。

参考的价格维度方面，国际价格其实意义不大，O药K药国内定价都比国外低一些，而其他产品国外没上市也没价格；慈善价格会被参考；最主要还是要对疗效和价格做综合考量，这其中既有相对于传统疗法，包括一线化疗和现已在目录的靶向药的比较，也会做不同PD-1产品间的横向比较。所以，最终价格虽然不至于低到几百元一支那么惨烈，但要做好相对于现有价格大幅降价的心理预期。这对于外企的O药K药来说，得能接受中国价格是全球最低，而对于国内企业来说，也要做好现有“低价”再打个几折的准备。

谈判结果上，相比起来我个人更看好外企一些，毕竟无论从临床证据的充分性，还是从谈判准备和人员专业程度方面来看，外企都明显要更胜一筹。而从历史上的两轮谈判来看，基本上谈判失败的产品就两种情况，一种是外企谈判的价格远远低于国际价格，特别是对于专利期还较长的产品，降幅是不可接受的；另一种就是少数外企和国内企业，由于缺乏明确的定价策略和专业人才，在谈判时处于完全的被动局面。

特别是医保谈判发展至今，医保方的专业程度和经验都在不断增长，也就是“我们在医保谈判中有更强话语权”（注：此话出自胡静林局长），这时国内企业再派一些业余选手出场，虽然或许这些业余选手在其他如商务或者销售领域也是佼佼者，但假设谈判桌是个足球场，这么玩基本上等同于派中国国乒去和法国国足踢比赛。